《云南省医保基金和医药企业直接结算实施方案》政策解读

2025年9月4日，省医保局印发《云南省医保基金和医药企业直接结算实施方案》（云医保〔2025〕34号，以下简称《实施方案》），现就《实施方案》出台背景、总体思路、主要内容等解读如下：

一、背景和意义

目前医药产品款结算主要是企业把医药产品供应到医院，医院验收合格后付款给药企，一般来说付款周期为30天左右，但实际存在因医院资金周转紧、付款流程走得慢等，导致“拖款”，甚至企业可能要等几个月以上才能拿到回款，由此对企业生产经营造成影响，也一定程度上推高了流通成本，最终反映在患者使用医药产品价格上。

为推动解决“拖款”问题，近年来，云南省结合集中带量采购和国家药品谈判工作的开展，在部分州（市）探索开展医保基金和医药企业直接结算，从降低医药产品流通费用、引导企业积极参与集采和药品谈判、保证医药产品供应保障等方面，取得了积极成效。2024年12月，国家医疗保障局在全国医疗保障工作会议上明确，要积极推进医保与医药企业直接结算。为贯彻落实国家工作部署，经总结我省试点做法，通过广泛调研、借鉴经验、合法性审核等程序，出台了《实施方案》。

二、《实施方案》的主要内容

《实施方案》分为总体目标、结算范围、结算原则、结算流程以及工作要求五个部分，主要达到4个方面目的：

（一）统一结算模式。考虑到直接结算工作操作性较强，《实施方案》明确全省采用统一的直接结算模式推进，即省本级医保经办机构负责昆明地区省级定点医疗机构直接结算；州（市）级医保经办机构负责本统筹地区内的定点医疗机构直接结算，并与县（市、区）医保经办机构进行清算。

（二）稳步推进实施。考虑到直接结算工作涉及面广，工作要求高，在工作推进过程中需要不断总结经验，完善政策和工作机制，《实施方案》明确：从实施单位范围上，由各级医保部门先抽选部分定点公立医疗机构实行，待条件成熟后逐步扩大到所有定点医疗机构；从品种覆盖范围上，到2025年底，基本实现国家组织集采产品、国谈药直接结算，到2026年底，全面实现集采产品和国谈药直接结算，实现既有效缓解医院结算医药产品货款周期长的问题，又引导医药企业积极参与集采和医保谈判，促进医药产品价格更加合理。

（三）坚持因地制宜。考虑到全省各统筹区基金运行情况不同，由各统筹区根据实际，确定直接结算从医保基金中支付，不限定具体险种，最大限度保障直接结算。

（四）强化信息运用。开发设置全省统一的直接结算运用模块，打通招采子系统采购交易数据与医保系统结算数据通道，实现业财一体化管理，数据由系统直接生成和提取，从采购-对账-结算-支付资金-清算，实现全过程信息化，定点医疗机构、医药企业以及医保经办机构全部在系统中操作，减轻人工处理工作量，提高工作效率。 

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